Dolor de cabeza (cefaleas)

Qué es

Se denomina cefalea al dolor o malestar que se localiza en cualquier parte de la cabeza. Lo ha sufrido hasta el 90% de la población en alguna ocasión y es el motivo de consulta neurológico más frecuente.

Se clasifican en primarias si la cefalea es un fenómeno aislado (90% de las cefaleas) y secundarias si aparecen como consecuencia de otras enfermedades.

Las cefaleas primarias más frecuentes son la cefalea tensional y las migrañas, además de la cefalea en racimos y otras cefaleas inducidas por frío, ejercicio físico, tos o actividad sexual no asociadas a lesiones estructurales.

La cefalea tensional es la más frecuente. Suele ser un dolor por toda la cabeza, opresivo, recurrente, con una duración de hasta una semana. No afectan a las actividades diarias ni al sueño. Responden mal al tratamiento.

Las migrañas aparecen más frecuentemente en mujeres, con una edad de inicio entre los 10 y los 30 años. Se presentan en forma de crisis de dolor, generalmente pulsátil que afecta a la mitad del cráneo junto a síntomas vegetativos como náuseas, vómitos, fotofobia y sonofobia. Son crisis que se repiten a lo largo del tiempo. En ocasiones el paciente experimenta síntomas que preceden a la crisis, llamadas "aura", ya sea en forma de destellos luminosos, alteraciones del habla, alteraciones de la sensibilidad o motoras.

La cefalea en racimos (cluster headache) es la única cefalea que se presenta más frecuentemente en hombres entre los 30 y los 40 años. Son crisis de dolor unilateral, en la zona periorbitaria, muy intensas, acompañadas de manifestaciones autonómicas unilaterales como lagrimeo, congestión nasal, edema y sudoración. El alcohol puede desencadenar una crisis. Con tratamiento suelen tener buen pronóstico.

Las cefaleas secundarias pueden tener diferentes orígenes: fiebre, cervicalgia, problemas dentales, efectos secundarios farmacológicos (parches de nitratos) problemas oculares, sinusitis hasta causas más graves como tumores cerebrales, hipertensión craneal, meningitis y hemorragia subaracnoidea. La arteritis de Horton también provoca cefalea de forma secundaria.

Cómo se produce

El mecanismo de producción de la cefalea no se conoce con exactitud. Se conocen mediadores neuronales implicados en la migraña y en la cefalea en racimos y se conocen algunos factores que pueden ser desencadenantes de algunos tipos de cefaleas.

Así en las migrañas, se sabe que predomina en mujeres, que existe cierta predisposición familiar y que existen algunos factores que pueden desencadenar las crisis como son el alcohol, la menstruación, el estrés, el ayuno y algunos trastornos del sueño.

La cefalea en racimos puede desencadenarse por alcohol y por algunos fármacos.

La cefalea tensional puede desencadenarse por estrés o falta de sueño principalmente.

Sintomatología

Va a depender del tipo de cefalea. En el apartado previo se han descrito los síntomas más frecuentes de los tipos de cefalea más comunes.

Diagnóstico

Es imprescindible realizar un buen interrogatorio ya que el diagnóstico de las cefaleas se hace en base a su sintomatología.

Se deben recoger inicialmente los antecedentes familiares (por la historia familiar en las migrañas) y los personales (especialmente el abuso de tóxicos y el uso de fármacos).

Se realizará un interrogatorio para definir las características de la cefalea: su forma de inicio, su duración, sus factores desencadenantes, su duración e intensidad, su localización, las situaciones que empeoran o mejoran la cefalea, los tratamientos utilizados y la respuesta a ellos.

El aspecto más importante a considerar es diferenciar si se trata de una cefalea primaria o secundaria.

En las cefaleas de inicio brusco e intenso hay que descartar una hemorragia subaracnoidea, una meningitis o una migraña. Las cefaleas de larga evolución suelen corresponder a cefaleas tensionales o a migrañas y las que despiertan al paciente por la noche son sugestivas de cefalea en racimos, tumores cerebrales o migrañas.

En cuanto a la edad de presentación, cuando una cefalea aparece en personas mayores de 50 años hay que pensar en artritis de la temporal, tumores o lesiones por aumento de tensión intracraneal. Por el contrario, las cefaleas en pacientes más jóvenes, sugieren una migraña o una cefalea tensional por lo general.

Si la cefalea aparece por toda la cabeza (holocraneal) se orientará hacia cefalea tensional, si el dolor es hemicraneal, hacia una migraña, si es periorbitario, hacia una cefalea en racimos y si aparece en la zona de la arteria temporal se orientará hacia una arteritis de la temporal.

Las migrañas son cefaleas de intensidad elevada como la cefalea en racimos. La cefalea tensional presenta un dolor menos intenso sin afectación de la vida diaria. En la migraña el paciente busca el reposo y la tranquilidad, si puede ser, en un ambiente oscuro; en la cefalea en racimos, la intensidad del dolor hace que el paciente no pueda permanecer quieto y esté en continuo movimiento.

Las alteraciones de conducta, la confusión o las convulsiones durante la cefalea hacen pensar en un proceso expansivo cerebral.

Una pobre respuesta al tratamiento es característica de las cefaleas tensionales y de las cefaleas secundarias a tumores cerebrales.

Los signos de alerta de una cefalea son: edad de inicio en mayores de 50 años, cefalea intensa de inicio brusco, cefalea progresiva, signos de afectación del estado general, cambios en el tipo de cefalea, focalidad neurológica y cefalea desencadenada por tos, ejercicio físico o cambios posturales. En estos casos cabe buscar la causa de la cefalea, por tener más riesgo de que éstas sean secundarias.

La exploración física debe incluir un examen neurológico completo. En los casos en los que se sospeche una cefalea secundaria, la prueba complementaria de elección es el TAC cerebral. Existe una buena correlación de lesiones intracraneales detectadas por TAC cerebral en aquellos pacientes que presentaban cefalea de inicio brusco, con edades mayores de 50 años en cefaleas desencadenadas por esfuerzo físico y con alteraciones neurológicas en la exploración física. En casos dudosos, puede ser aconsejada una RMN cerebral.

Si lo que se busca es descartar una arteritis de la temporal, estaría indicada una analítica con determinación de la velocidad de sedimentación (VSG), ya que cursan con velocidades elevadas.

En algunos casos se indicará una radiografía de senos paranasales (pensando en sinusitis) o de columna cervical.

Tratamiento

Como norma general, se deben evitar las combinaciones de fármacos a dosis bajas y los fármacos con codeína y cafeína por la elevada frecuencia de cronificación de la cefalea.
El tratamiento específico para cada cefalea, es:

Cefalea tensional: Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) combinados con paracetamol. Puede ser indicado un tratamiento preventivo con amitriptilina si se utiliza tratamiento más de 8 días al mes.

Migraña: En casos leves a moderados, los AINEs son los fármacos de elección (aspirina, naproxeno y diclofenaco) y el metamizol. En las crisis graves, es recomendable el uso de AINE por vía intramuscular o de triptanes (sumatriptán, rizatriptán, zolmitriptán...).

Los tratamientos deben iniciarse al inicio de las crisis y como recomendación general, el paciente debe situarse en un ambiente oscuro y libre de ruidos.

El tratamiento preventivo se inicia cuando las crisis con muy recurrentes, de intensidad elevada, con un tratamiento ineficaz y con interferencia importante en la vida diaria. Se emplean fármacos como los betabloqueantes (propanolol, nadolol), los antagonistas del calcio (flunaricina, verapamilo), la amitriptilina y el naproxeno (en migrañas menstruales principalmente).

Cefalea en racimos: El tratamiento de elección corresponde a la familia de los triptanes como es el sumatriptán, y al vía de administración, intranasal o subcutánea .El oxígeno al 100% durante quince minutos también es un tratamiento eficaz. Debe iniciarse a la vez un tratamiento preventivo para los periodos intercrisis con verapamilo o prednisona.

Arteritis de la temporal: Tratamiento con corticoides a dosis altas y reducción progresiva posterior.